644/2004 Sb., o pravidlech hospodaření se zvláštním účtem všeobecného zdravotního pojištění, průměrných nákladech a o jednacím řádu dozorčího orgánu

Schválený: 13.12.2004

644/2004 Sb.

VYHLÁŠKA

ze dne 13. prosince 2004

o pravidlech hospodaření se zvláštním účtem všeobecného zdravotního pojištění, průměrných nákladech a o jednacím řádu dozorčího orgánu

Ministerstvo zdravotnictví v dohodě s Ministerstvem financí stanoví podle § 20 odst. 6 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění zákona č. 438/2004 Sb., (dále jen "zákon"):

§ 1

Předmět úpravy

Tato vyhláška upravuje pravidla hospodaření se zvláštním účtem všeobecného zdravotního pojištění, podrobnosti pro uplatnění nároku na úhradu nákladné péče, způsob výpočtu průměrných nákladů na pojištěnce v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví, nákladových indexů věkových skupin včetně oceňování a přiřazování nákladů do těchto skupin a průměrných nákladů na jednoho pojištěnce v systému všeobecného zdravotního pojištění a jednací řád dozorčího orgánu.

§ 2

Úvodní ustanovení

Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky¹⁾ (dále jen "Pojišťovna") a resortní, oborové, podnikové a další zdravotní pojišťovny²⁾ (dále jen "zaměstnanecké pojišťovny") sdělují Pojišťovně, která podle zákona spravuje zvláštní účet (dále jen "správce účtu"), údaje potřebné pro přerozdělování pojistného na všeobecné zdravotní pojištění. Tyto údaje sdělují písemnou formou nebo elektronickou formou opatřenou zaručeným elektronickým podpisem založeným na kvalifikovaném certifikátu³⁾ v datovém rozhraní stanoveném správcem účtu.

§ 3

Průměrné náklady na jednoho pojištěnce v systému všeobecného zdravotního pojištění

(1) Pojišťovna a zaměstnanecké pojišťovny poskytnou správci účtu v termínu stanoveném pro předkládání výročních zpráv údaje ze svých výročních zpráv o celkových nákladech na zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění v rozsahu a za podmínek stanovených zvláštním právním předpisem⁴⁾ (dále jen "hrazená péče"), vyúčtovanou a uznanou v daném kalendářním roce a poskytnutou na území České republiky a o počtu svých pojištěnců k 31. prosinci příslušného kalendářního roku.

(2) Správce účtu vypočte Pojišťovnou a zaměstnaneckými pojišťovnami podle odstavce 1 průměrné náklady na jednoho pojištěnce v systému všeobecného zdravotního pojištění a sdělí je do 35 dnů od poskytnutí těchto údajů Pojišťovně a zaměstnaneckým pojišťovnám.

§ 4

Nákladové indexy věkových skupin a oceňování a přiřazování nákladů

(1) Pojišťovna a zaměstnanecké pojišťovny poskytnou správci účtu za předchozí kalendářní rok a v termínu stanoveném pro předkládání svých výročních zpráv prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví Ministerstvu financí počty pojištěnců a celkové roční náklady na pojištěnce v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví. Od těchto nákladů odečtou část nákladů na nákladné pojištěnce podle § 21a odst. 3 zákona a čl. VI zákona č. 438/2004 Sb., kterým se mění zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen "zákon č. 438/2004 Sb.").

(2) Pro stanovení počtu pojištěnců v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví a celkových ročních nákladů na pojištěnce v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví Pojišťovna a zaměstnanecké pojišťovny

a) použijí

1. počet pojištěnců v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví k 1. dni příslušného měsíce,

2. průměrný počet pojištěnců v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví za poslední účetně uzavřený kalendářní rok vypočtený jako podíl součtu počtů pojištěnců v jednotlivé skupině podle věku a pohlaví k 1. dni všech měsíců kalendářního roku a čísla 12,

b) přiřadí zdravotní péči na pojištěnce tak, že

1. do celkových ročních nákladů na pojištěnce započítají veškeré náklady za zdravotní péči poskytnutou tomuto pojištěnci, jejichž úhrada je stanovena v korunách, a dále i v korunách oceněný objem vykázaných bodů, které byly zdravotnickými zařízeními vykázány s vyúčtováním za daný kalendářní rok a Pojišťovnou nebo zaměstnaneckými pojišťovnami uznány,

2. do celkových ročních nákladů na zdravotní péči nezapočítávají dopady zákonných a smluvních regulačních a bonifikačních mechanismů ani případné navýšení celkových úhrad z titulu meziročního nárůstu výběru pojistného,

c) použijí pro ocenění

1. hrazené péče vykázané a uznané v bodech cenu bodu, která byla pro danou skupinu zdravotnických zařízení a pro dané období zveřejněna ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví jako výsledek dohody podle zvláštního právního předpisu⁵⁾ (dále jen "dohodovací řízení"), nebo stanovena podle zvláštního právního předpisu.⁶⁾ V případě, kdy pro některou skupinu zdravotnických zařízení a období cena bodu podle věty první nebyla zveřejněna, použije se pro ocenění poslední zveřejněná cena bodu pro tuto skupinu zdravotnických zařízení. Pokud byla pro některou skupinu zdravotnických zařízení zveřejněna nebo stanovena cena bodu jako minimální, použije se pro ocenění tato cena. Pokud byla zveřejněna nebo stanovena pro část skupiny zdravotnických zařízení odlišná cena bodu, použije se pro tuto část zdravotnických zařízení tato cena bodu,

2. platby za počet registrovaných pojištěnců praktickým lékařům platnou minimální výši této platby pro dané období dohodnuté v dohodovacím řízení,

d) přiřadí náklady podle písmene b) oceněné podle písmene c) do jednotlivých skupin podle věku a pohlaví, a to podle věku pojištěnce dosaženého k 1. dni kalendářního měsíce, ve kterém byla hrazená péče poskytnuta.

(3) Pro určení nákladných pojištěnců a odečtení nákladů uhrazených Pojišťovnou a zaměstnaneckými pojišťovnami podle § 21a odst. 3 zákona a čl. VI bodu 1 zákona č. 438/2004 Sb. je rozhodující celková výše nákladů přiřazených a oceněných podle odstavce 2, které byly zdravotnickými zařízeními vykázány s vyúčtováním za daný kalendářní rok a Pojišťovnou nebo zaměstnaneckými pojišťovnami uznány. V případě, že nákladný pojištěnec⁷⁾ v průběhu kalendářního roku patří do dvou skupin podle věku a pohlaví, Pojišťovna a zaměstnanecké pojišťovny příslušnou část nákladů na nákladného pojištěnce podle § 21a odst. 3 zákona a čl. VI bodu 1 zákona č. 438/2004 Sb. odečtou z nákladů na skupiny podle věku a pohlaví, do které v příslušném měsíci nákladný pojištěnec patří.

(4) Správce účtu vypočte do 35 dnů od poskytnutí údajů Pojišťovnou a zaměstnaneckými pojišťovnami podle odstavce 1 nákladové indexy jednotlivých skupin podle věku a pohlaví a sdělí je Ministerstvu zdravotnictví.

§ 5

Uplatnění nároku na úhradu nákladných pojištěnců

Pojišťovna a zaměstnanecké pojišťovny vyúčtují správci účtu všechny své nákladné pojištěnce za příslušný kalendářní rok podle § 21a odst. 3 a 10 zákona. Součástí vyúčtování je i Pojišťovnou a zaměstnaneckými pojišťovnami nárokovaná částka nákladné péče. V příloze č. 1 je stanoveno datové rozhraní pro předávání vyúčtování nákladných pojištěnců Pojišťovně a zaměstnaneckým pojišťovnám.

§ 6

Pravidla hospodaření se zvláštním účtem

(1) Na základě písemného sdělení Pojišťovny a zaměstnaneckých pojišťoven o nesprávně oznámeném počtu pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát, provede správce účtu při nejbližším oznámení Ministerstvu financí podle § 27 odst. 3 zákona opravu těchto údajů za celé období, za které byly nesprávně oznámeny.

(2) Pokud z písemného sdělení podle odstavce 1 vyplývá, že

a) oznámený počet pojištěnců byl menší než jejich zjištěný skutečný počet, doplatí stát pojistné z vyměřovacího základu stanoveného zvláštním právním předpisem podle § 3c zákona, a to za počet pojištěnců, který tvoří rozdíl mezi oznámeným a zjištěným skutečným počtem. Tento doplatek se provede současně s nejbližší měsíční platbou za osoby, za které je plátcem pojistného stát. Doplatek se přerozdělí současně s měsíční platbou, se kterou byl uhrazen. Při tomto přerozdělování je Pojišťovně a zaměstnaneckým pojišťovnám zároveň přičten rozdíl mezi nesprávně oznámeným a opraveným počtem pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát, a to za celé období, za které byly tyto údaje nesprávně oznámeny,

b) oznámený počet pojištěnců byl větší než jejich zjištěný skutečný počet, správce účtu oznámí Ministerstvu financí přeplatek na pojistném. Přeplatek na pojistném se zúčtuje s pojistným hrazeným státem při nejbližší měsíční platbě podle § 12 zákona. Při tomto přerozdělování je Pojišťovně a zaměstnaneckým pojišťovnám zároveň odečten rozdíl mezi nesprávně oznámeným a opraveným počtem pojištěnců, za které je plátcem pojistného stát, a to za celé období, za které byly tyto údaje nesprávně oznámeny.

(3) Na základě písemného sdělení Pojišťovnou a zaměstnaneckými pojišťovnami o nesprávně oznámeném počtu pojištěnců v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví provede správce účtu při nejbližším přerozdělování před výpočtem celkové částky opravu přičtením nebo odečtením rozdílu mezi nesprávně oznámeným a zjištěným skutečným počtem pojištěnců podle věkových skupin.

(4) Pokud Pojišťovna a zaměstnanecké pojišťovny sdělí nesprávně výši vybraného pojistného, provede správce účtu při nejbližším přerozdělování před výpočtem celkové částky opravu přičtením nebo odečtením rozdílu mezi nesprávně sdělenou výší vybraného pojistného a skutečně zjištěnou výší vybraného pojistného.

(5) Před stanovením podílu na standardizovaného pojištěnce podle § 21 odst. 3 zákona odečte správce účtu od měsíčního pojistného hrazeného státem finanční prostředky ve výši celkového objemu finančních prostředků na měsíční zálohové platby.

(6) Před stanovením podílu na standardizovaného pojištěnce v měsíci, ve kterém provádí roční vyúčtování zálohových plateb na nákladnou péči, zúčtuje správce účtu s měsíčním pojistným hrazeným státem finanční prostředky ve výši rozdílu mezi nároky Pojišťovny a zaměstnaneckých pojišťoven a výší zálohových plateb za nákladné pojištěnce.

(7) Finanční prostředky náležející Pojišťovně a zaměstnaneckým pojišťovnám podle § 21a odst. 9 zákona převede správce účtu ve dvou částech. První část platby poskytne z finančních prostředků pojistného hrazeného státem, a to ihned po oznámení výsledků přerozdělování podle § 21a odst. 7 zákona. Druhou část platby poskytne po obdržení plateb na zvláštní účet od Pojišťovny a zaměstnaneckých pojišťoven podle § 21a odst. 8 zákona, nejdéle však do deseti pracovních dnů od první části platby podle § 21a odst. 9 zákona.

(8) Správce účtu zaokrouhlí vypočtenou celkovou částku připadající na Pojišťovnu a zaměstnanecké pojišťovny po přerozdělování na celé koruny dolů. To platí obdobně i pro vypočtenou celkovou výši měsíční zálohové platby a celkovou částku nákladné péče, na kterou mají Pojišťovna a zaměstnanecké pojišťovny nárok za poslední účetně uzavřený kalendářní rok, a průměrné náklady na jednoho pojištěnce v systému všeobecného zdravotního pojištění.

(9) Správce účtu zaokrouhlí nákladové indexy s přesností na 4 desetinná místa.

§ 7

Jednací řád dozorčího orgánu

(1) Členové dozorčího orgánu jmenovaní nebo pověření členstvím v dozorčím orgánu podle § 20 odst. 5 zákona předávají ověřený stejnopis svého jmenování nebo pověření k členství v dozorčím orgánu správci účtu.

(2) Členové dozorčího orgánu volí ze svých řad předsedu, místopředsedu a jednatele vždy na období jednoho roku. Při této volbě má každý člen dozorčího orgánu jeden hlas s tím, že zástupci zaměstnaneckých pojišťoven mají dohromady jeden hlas.⁸⁾ Předsedu, místopředsedu a jednatele lze zvolit i opakovaně. Místopředseda dozorčího orgánu zastupuje předsedu v jeho nepřítomnosti v celém rozsahu jeho působnosti. Jednatel dozorčího orgánu plní úkoly uložené mu dozorčím orgánem v souvislosti se zajištěním organizačních náležitostí činnosti dozorčího orgánu.

(3) Jednání dozorčího orgánu svolává předseda dozorčího orgánu jedenkrát měsíčně. V případě potřeby svolává mimořádné jednání předseda, místopředseda nebo správce účtu. V době, kdy není zvolen předseda ani místopředseda dozorčího orgánu, svolává jednání dozorčího orgánu správce účtu.

(4) Jednání dozorčího orgánu je neveřejné. Na návrh člena dozorčího orgánu může předseda dozorčího orgánu pozvat na jednání i další osoby, potřebné k projednání problematiky související s dohledem na dodržování pravidel hospodaření se zvláštním účtem.

(5) Zástupce správce účtu informuje při každém jednání dozorčí orgán o hospodaření se zvláštním účtem, předává všem členům údaje předané Pojišťovnou a zaměstnaneckými pojišťovnami podle této vyhlášky, výsledky provedeného měsíčního přerozdělování, jednou ročně údaje ročního vyúčtování nákladných pojištěnců a nárokované částky za tyto pojištěnce.

(6) Dozorčí orgán na svém jednání písemně pověřuje své členy ke kontrole těch údajů Pojišťovny a zaměstnaneckých pojišťoven, které jsou měsíčními podklady pro přerozdělování pojistného.

(7) O průběhu jednání vyhotovuje jednatel zápis, který cestou správce účtu zašle všem členům dozorčího orgánu. Případné námitky k obsahu zápisu se projednají na příštím jednání dozorčího orgánu. Zápis musí vždy obsahovat datum jednání, seznam přítomných členů a stručný obsah jednání k jednotlivým projednávaným bodům s přijatými závěry.

(8) Před započetím jednání se účastníci mohou dohodnout na pořízení zvukového záznamu zástupcem správce účtu. O pořízení záznamu se hlasuje způsobem, uvedeným v odstavci 9 s tím, že při rovnosti hlasů se zvukový záznam nepořizuje. Záznam se předává k uložení správci účtu do doby, než dozorčí orgán rozhodne o jeho komisionální likvidaci.

(9) Rozhodnutí může dozorčí orgán přijímat pouze v případě, kdy přítomní členové dozorčího orgánu mají alespoň 3 hlasy. O přijetí rozhodnutí se hlasuje veřejně. Dozorčí orgán přijímá svá rozhodnutí většinou hlasů. Při rovnosti hlasů svolá předseda dozorčího orgánu nejpozději do konce následujícího týdne nové jednání dozorčího orgánu. Hlas zaměstnaneckých pojišťoven pro či proti rozhodnutí dozorčího orgánu se zjišťuje samostatně z výsledku hlasujících přítomných členů, zástupců těchto zaměstnaneckých pojišťoven; v případě rovnosti hlasů se hlasování opakuje a teprve potom se považuje tento hlas za zdržení se hlasování.

§ 8

Společné ustanovení

(1) Pro stanovení záloh nákladné péče a nákladného pojištěnce za rok 2003 se použije částka ve výši 354 900 Kč, která činí třicetinásobek průměrného nákladu na jednoho pojištěnce v systému všeobecného zdravotního pojištění v roce 2001.

(2) Pro stanovení záloh nákladné péče a nákladného pojištěnce za rok 2004 se použije částka ve výši 396 090 Kč, která činí třicetinásobek průměrného nákladu na jednoho pojištěnce v systému všeobecného zdravotního pojištění v roce 2002.

(3) Pro stanovení záloh nákladné péče a nákladného pojištěnce v roce 2005 se použije částka ve výši 420 900 Kč, to je třicetinásobek průměrného nákladu na jednoho pojištěnce v systému všeobecného zdravotního pojištění v roce 2003.

(4) Nákladové indexy pro přerozdělování v roce 2005 jsou uvedeny v příloze č. 2.

(5) V roce 2005 stanoví správce účtu celkový objem finančních prostředků na měsíční zálohové platby Pojišťovně a zaměstnaneckým pojišťovnám a výši zálohových plateb Pojišťovně a zaměstnaneckým pojišťovnám podle § 21a odst. 5 a 6 zákona na základě údajů poskytnutých Pojišťovnou a zaměstnaneckými pojišťovnami za rok 2003.

(6) V roce 2006 stanoví správce účtu celkový objem finančních prostředků na měsíční zálohové platby Pojišťovně a zaměstnaneckým pojišťovnám ve výši zálohových plateb Pojišťovně a zaměstnaneckým pojišťovnám podle § 21a odst. 10 zákona, Pojišťovna a zaměstnanecké pojišťovny poskytnou tyto údaje v datovém rozhraní stanoveném v příloze č. 1.

(7) V roce 2005, ve kterém se část pojistného přerozděluje podle čl. VI bodů 2, 3 a 5 zákona č. 438/2004 Sb., zahrne správce účtu do celkové částky, která patří Pojišťovně a zaměstnaneckým pojišťovnám po přerozdělování a která je porovnávána s výběrem pojistného podle § 21a odst. 8 a 9 zákona, prostředky ve výši 40 % ze 65 % vybraného pojistného, které Pojišťovně a zaměstnaneckým pojišťovnám zůstanou podle čl. VI bodu 3 zákona č. 438/2004 Sb.

(8) V roce 2006, ve kterém se část pojistného přerozděluje podle čl. VI bodů 2, 4 a 5 zákona č. 438/2004 Sb., zahrne správce účtu do celkové částky, která přísluší Pojišťovně a zaměstnaneckým pojišťovnám po přerozdělování a která je porovnávána s výběrem pojistného podle § 21a odst. 8 a 9 zákona, prostředky ve výši 40 % ze 30 % vybraného pojistného, které Pojišťovně a zaměstnaneckým pojišťovnám zůstanou podle čl. VI bodu 4 zákona č. 438/2004 Sb.

§ 9

Zrušovací ustanovení

Zrušuje se vyhláška č. 305/1996 Sb., o pravidlech hospodaření se zvláštním účtem všeobecného zdravotního pojištění a o jednacím řádu dozorčího orgánu.

§ 10

Účinnost

Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2005.

Ministryně:

doc. MUDr. Emmerová, CSc. v. r.

Příl.1

Datové rozhraní vyúčtování nákladných pojištěnců

1. Zdravotní pojišťovny provedou roční vyúčtování nákladní zdravotní péče podle § 21a odst. 10 zákona, za kterou má zdravotní pojišťovna nárok na úhradu 80 % částky, o kterou nákladná péče překročí částku podle § 21a odst. 2 zákona v tomto datovém rozhraní:

kód zdravotní pojišťovny:

------

------

rok:

------

------

Oddíl I:               Oddíl II (v Kč):                    Oddíl III (v Kč):

pořadí nákladného      roční úhrada za nákladného          nárokovaná částka na pojištěnce
pojištěnce             pojištěnce podle § 21a odst. 2      podle § 21a odst. 3 zákona
                       zákona

------------------     -------------------------------     --------------------------------
0   0   0   0   1
------------------     -------------------------------     --------------------------------
0   0   0   0   2
------------------     -------------------------------     --------------------------------
0   0   0   0   3
------------------     -------------------------------     --------------------------------
0   0   0   0   4
------------------     -------------------------------     --------------------------------

------------------     -------------------------------     --------------------------------

------------------     -------------------------------     --------------------------------

------------------     -------------------------------     --------------------------------
x   x   x   x   x
------------------     -------------------------------     --------------------------------

Celková částka
za zdravotní pojišťovnu
v Kč:
                       -------------------------------     --------------------------------

                       -------------------------------     --------------------------------

2. Součástí datového rozhraní je i datum pořízení a podpis oprávněné osoby a razítko příslušné zdravotní pojišťovny.

Příl.2

Nákladové indexy pro přerozdělování v roce 2005

-----------------------------------------------------------
Věková skupina         Nákladové indexy 18 věkových skupin
                       pojištěnců
                       členěné podle pohlaví
-----------------------------------------------------------
od         do          Muži                    Ženy
-----------------------------------------------------------
 0          5          1,5247                  1,3161
-----------------------------------------------------------
 5         10          0,9301                  0,8124
-----------------------------------------------------------
10         15          0,8556                  0,8390
-----------------------------------------------------------
15         20          0,7937                  1,0000
-----------------------------------------------------------
20         25          0,7121                  1,0844
-----------------------------------------------------------
25         30          0,7555                  1,3844
-----------------------------------------------------------
30         35          0,8439                  1,4002
-----------------------------------------------------------
35         40          0,9632                  1,3554
-----------------------------------------------------------
40         45          1,1712                  1,4990
-----------------------------------------------------------
45         50          1,5319                  1,8846
-----------------------------------------------------------
50         55          2,1162                  2,3109
-----------------------------------------------------------
55         60          2,8569                  2,6241
-----------------------------------------------------------
60         65          3,4519                  3,0564
-----------------------------------------------------------
65         70          4,2894                  3,6547
-----------------------------------------------------------
70         75          5,1215                  4,3501
        -----------------------------------------------------------
75         80          5,6613                  4,8750
-----------------------------------------------------------
80         85          5,8683                  5,3291
-----------------------------------------------------------
85         a více      4,4390                  5,4401
-----------------------------------------------------------

1) Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů.

2) Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů.

3) Zákon č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu, ve znění pozdějších předpisů.

4) Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

5) § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů.

6) Čl. II zákona č. 459/2000 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Nařízení vlády č. 487/2000 Sb., kterým se stanoví hodnoty bodu a výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro 1. pololetí 2001.

Vyhláška č. 532/2002 Sb., kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění včetně regulačních omezení pro 1. pololetí 2003.

7) § 21a odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb., ve znění zákona č. 438/2004 Sb.

8) § 20 odst. 5 zákona č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů.