490/2000 Sb. o rozsahu znalostí a dalších podmínkách k získání odborné způsobilosti v některých oborech ochrany veřejného zdraví

Schválený:
490/2000 Sb.
VYHLÁŠKA
Ministerstva zdravotnictví
ze dne 15. prosince 2000
o rozsahu znalostí a dalších podmínkách k získání odborné způsobilosti v některých oborech ochrany veřejného zdraví
Změna: 472/2006 Sb.
Změna: 472/2006 Sb. (část)
Změna: 41/2016 Sb.
Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle § 108 odst. 1 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, (dále jen "zákon") k provedení § 19 odst. 3, § 59 odst. 2, § 60 odst. 1 a 3 a § 83e odst. 2 zákona:
 
§ 1
Úvodní ustanovení
Tato vyhláška upravuje
a) obsah a rozsah kursů v oboru speciální ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace, rozsah znalostí nutných k ochraně veřejného zdraví při výkonu činností epidemiologicky závažných a znalosti, které musí osoba prokázat při zkoušce odborné způsobilosti k provádění hodnocení zdravotních rizik,
b) náležitosti přihlášky ke zkoušce odborné způsobilosti v oboru speciální ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace a základní obsah této zkoušky,
c) složení zkušebních komisí, podmínky provedení zkoušky v oborech podle písmene a), vzory osvědčení o odborné způsobilosti a vzor osvědčení o autorizaci k hodnocení zdravotních rizik.
Zkoušky odborné způsobilosti a obsah a rozsah kursů v oboru speciální ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace
 
§ 2
Obsah a rozsah kursů k získání znalostí pro výkon speciální ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace, jejichž absolvování je jednou z podmínek výkonu odborných činností v oblasti speciální ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace, upravuje příloha č. 1.
 
§ 3
(1) V přihlášce ke zkoušce odborné způsobilosti se uvede
a) jméno, popřípadě jména, příjmení, akademický titul, datum narození a adresa místa trvalého pobytu, popřípadě bydliště, nemá-li osoba trvalý pobyt na území České republiky,
b) délka a obsah odborné praxe,
c) obor činnosti, pro kterou žádá uchazeč o provedení zkoušky odborné způsobilosti.
(2) K přihlášce ke zkoušce odborné způsobilosti podle § 58 odst. 1 až 3 zákona musí být připojena úředně ověřená kopie dokladu o absolvování příslušného odborného kursu, pokud ho osoba absolvovala.
 
§ 4
(1) Zkouška odborné způsobilosti sestává z písemné a ústní části; jejím obsahem je ověření znalostí získaných v rozsahu stanoveném v příloze č. 1.
(2) Podmínkou pro připuštění k ústní části zkoušky odborné způsobilosti je úspěšné vykonání písemného testu, čímž se rozumí správné zodpovězení alespoň dvou třetin otázek.
(3) Zkouška odborné způsobilosti je neveřejná.
 
§ 5
(1) Zkušební komise je tříčlenná. Skládá se z předsedy a dvou dalších členů, které jmenuje příslušný orgán ochrany veřejného zdraví, který komisi zřídil (§ 60 odst. 1 zákona). Předsedou zkušební komise může být jmenována jen vysokoškolsky vzdělaná osoba činná na úseku hygieny práce nebo speciální ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace nebo jejího odborného usměrňování nejméně 5 let. Členy zkušební komise mohou být jmenovány jen vysokoškolsky nebo středoškolsky vzdělané osoby činné na úseku hygieny práce nebo speciální ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace nebo jejího odborného usměrňování nejméně 5 let. Členství ve zkušební komisi je neslučitelné s výkonem živnosti v oboru speciální ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace.
(2) Zkušební komise hodnotí zvlášť výsledky zkoušky odborné způsobilosti v jejích jednotlivých oborech, kterými jsou speciální ochranná dezinfekce, dezinsekce a deratizace. Pokud uchazeč uspěl ve všech těchto oborech, hodnotí zkušební komise výsledek zkoušky odborné způsobilosti výrokem "zkoušku odborné způsobilosti úspěšně složil". Pokud uchazeč v jednom nebo více oborech zkoušky odborné způsobilosti neuspěl, hodnotí komise výsledek výrokem "zkoušku odborné způsobilosti nesložil". Zkušební komise se usnáší většinou hlasů.
 
§ 6
Zkušební komise nejméně 14 dní před konáním zkoušky odborné způsobilosti vyrozumí uchazeče o jejím termínu, časovém rozvrhu a místě konání.
 
§ 7
(1) O průběhu zkoušky odborné způsobilosti vyhotoví předseda zkušební komise protokol, ve kterém uvede
a) jména a příjmení členů zkušební komise,
b) datum a místo konání písemné a ústní části zkoušky odborné způsobilosti a dobu jejich zahájení a ukončení,
c) seznam uchazečů a výsledky jejich hodnocení,
d) datum vyhotovení protokolu.
(2) Přílohou protokolu jsou odevzdané písemné testy.
(3) Protokol podepisují všichni členové zkušební komise. Protokol se ukládá na příslušné krajské hygienické stanici.1)
 
§ 8
Vzor osvědčení o odborné způsobilosti podle § 58 odst. 1 až 3 zákona je uveden v příloze č. 5 k této vyhlášce.
 
§ 9
zrušen
Zkouška znalostí nutných k ochraně veřejného zdraví při výkonu činností epidemiologicky závažných
 
§ 10
(1) Zkouška znalostí nutných k ochraně veřejného zdraví při výkonu činností epidemiologicky závažných2) sestává pouze z ústní části. Rozsah znalostí nutných k ochraně veřejného zdraví při výkonu činností epidemiologicky závažných je upraven v příloze č. 3.
(2) Na zkušební komisi a na její složení a členství v ní se vztahuje § 5 odst. 1 s tím rozdílem, že kvalifikace předsedy a členů komise se zakládá na činnosti na úseku epidemiologie, hygieny výživy a předmětů běžného užívání nebo hygieny všeobecné a komunální vykonávané po dobu nejméně 5 let.
 
§ 11
Pro zkoušku a její průběh platí § 5 odst. 2 a § 7 odst. 1 a 3 obdobně.
 
§ 11a
Zkouška odborné způsobilosti k provádění hodnocení zdravotních rizik
(1) Zkouška znalostí nutných k provádění hodnocení zdravotních rizik se sestává
a) z písemné části, ve které má žadatel prokázat obecné znalosti o zásadách hodnocení zdravotních rizik podle části A přílohy č. 4 k této vyhlášce, a
b) z ústní části, ve které má žadatel prokázat obecné znalosti metod hodnocení zdravotních rizik a znalosti v rozsahu hodnocení zdravotních rizik expozic ve specifických oblastech podle přílohy č. 4 k této vyhlášce.
Písemnou část zkoušky žadatel vykoná před ústní zkouškou. Podmínkou pro připuštění k ústní části zkoušky odborné způsobilosti k provádění hodnocení zdravotních rizik je úspěšné vykonání její písemné části, které spočívá ve správných odpovědích alespoň na dvě třetiny položených otázek. Zkouška je neveřejná.
(2) Zkušební komise ustavená ke zkoušce odborné způsobilosti k získání autorizace pro hodnocení zdravotních rizik je tříčlenná. Skládá se z předsedy a dvou dalších členů. Předsedou zkušební komise a jejími členy může být jmenována jen vysokoškolsky vzdělaná osoba činná nejméně 5 let na úseku hodnocení zdravotních rizik.
(3) Pro vyrozumění žadatele o konání zkoušky a o průběhu zkoušky platí ustanovení § 6 a 7 obdobně. Protokol o průběhu zkoušky se ukládá u autorizující osoby po dobu 10 let.
(4) Znalosti, které musí žadatel prokázat při zkoušce odborné způsobilosti k získání autorizace pro provádění hodnocení zdravotních rizik, jsou upraveny v příloze č. 4 k této vyhlášce.
 
§ 11b
Vzor osvědčení o autorizaci podle § 83e odst. 1 zákona je uveden v příloze č. 6 k této vyhlášce.
 
§ 12
Účinnost
Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2001.
Ministr:
prof. MUDr. Fišer, CSc. v. r.
 
Příloha 1
Kursy v oboru speciální ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace
1. Odborný kurs podle § 58 odst. 1 zákona. Celkový rozsah kursu je 82 hodin teoretické výuky a 18 hodin praktické výuky.
+--------------------------------------------+----------------------------------+
|Obsah kursu:                                |Rozsah kursu:                     |
+--------------------------------------------+----------------------------------+
| 1. Úkoly speciální ochranné dezinfekce,    |                                  |
|    dezinsekce a deratizace                 |2 hodiny                          |
+--------------------------------------------+----------------------------------+
| 2. Zásady hygieny a bezpečnosti práce,     |                                  |
|    ochrana životního prostředí při práci   |2 hodiny                          |
+--------------------------------------------+----------------------------------+
| 3. Základy epidemiologie a mikrobiologie   |2 hodiny                          |
+--------------------------------------------+----------------------------------+
| 4. Obsah právní úpravy v ochranné          |                                  |
|    dezinfekci, dezinsekci a deratizaci     |                                  |
|    podle zákona v rozsahu povinností osob  |                                  |
|    v oblasti speciální ochranné            |                                  |  
|    dezinfekce, dezinsekce a deratizace     |4 hodiny                          |
+--------------------------------------------+----------------------------------+
| 5. Toxikologie - vlastnosti látek a        |                                  |
|    přípravků, používaných v ochranné       |                                  |
|    dezinfekci, dezinsekci a deratizaci     |2 hodiny                          |
+--------------------------------------------+----------------------------------+
| 6. Zásady první pomoci                     |2 hodiny                          |
+--------------------------------------------+----------------------------------+
| 7. Dezinfekce                              |22 hodin a 6 hod. praktické výuky |
+--------------------------------------------+----------------------------------+
| 8. Dezinsekce a entomologie                |24 hodin a 6 hod. praktické výuky |
+--------------------------------------------+----------------------------------+
| 9. Deratizace a hlodavci a další obratlovci|18 hodin a 6 hodin praktické výuky|
+--------------------------------------------+----------------------------------+
|10. Způsoby komunikace s orgány ochrany     |                                  |
|    veřejného zdraví, způsoby hlášení zásahu|1 hodina                          |
+--------------------------------------------+----------------------------------+
|11. Doplnění výuky s ohledem na pracovní    |                                  |
|    zaměření účastníků kursu                |2 hodiny                          |
+--------------------------------------------+----------------------------------+
|12. Zhodnocení kursu, organizace zkoušek    |1 hodina                          |
+--------------------------------------------+----------------------------------+
2. Speciální mistrovský kurs podle § 58 odst. 2 zákona. Celkový rozsah kursu je 91 hodin teoretické výuky a 11 hodin praktické výuky.
+--------------------------------------------------------+----------------------+
|Obsah kursu:                                            |Rozsah kursu:         |
+--------------------------------------------------------+----------------------+
| 1. Úkoly vedoucích pracovníků při provádění speciální  |                      |
|    ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace        |1 hodina              |
+--------------------------------------------------------+----------------------+
| 2. Zásady hygieny a bezpečnosti práce, ochrana         |                      |
|    životního prostředí při práci                       |1 hodina              |
+--------------------------------------------------------+----------------------+
| 3. Rozšířené základy epidemiologie a mikrobiologie     |1 hodina              |
+--------------------------------------------------------+----------------------+
| 4. Právní předpisy v ochranné dezinfekci, dezinsekci   |                      |
|    a deratizaci                                        |4 hodiny              |
+--------------------------------------------------------+----------------------+
| 5. Způsoby bezpečného používání přípravků speciální    |                      |
|    ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace        |15 hodin              |
+--------------------------------------------------------+----------------------+
| 6. Zásady první pomoci                                 |2 hodiny              |
+--------------------------------------------------------+----------------------+
| 7. Dezinfekce, způsoby kontroly prováděných zásahů a   |15 hodin a 3 hodiny   |
|    účinnosti                                           |praktické výuky       |
+--------------------------------------------------------+----------------------+
| 8. Dezinsekce, entomologie, způsoby kontroly           |30 hodin a 5 hodin    |
|    prováděných zásahů a účinnosti                      |praktické výuky       |
+--------------------------------------------------------+----------------------+
| 9. Hlodavci a další obratlovci, deratizace, způsoby    |18 hodin a 3 hodiny   |
|    kontroly prováděných zásahů a účinností             |praktické výuky       |
+--------------------------------------------------------+----------------------+
|10. Dokumentace, způsoby komunikace a spolupráce        |1 hodina              |
|    s orgány ochrany veřejného zdraví, způsoby hlášení  |                      |
|    zásahu                                              |                      |
+--------------------------------------------------------+----------------------+
|11. Doplnění výuky s ohledem na pracovní zaměření       |2 hodiny              |
|    účastníků kurzu                                     |                      |
+--------------------------------------------------------+----------------------+
|12. Zhodnocení kursu, organizace zkoušek                |1 hodina              |
+--------------------------------------------------------+----------------------+
3. Odborný kurs pro práci s toxickými a vysoce toxickými chemickými látkami a chemickými přípravky podle § 58 odst. 3 zákona. Celkový rozsah kursu je 83 hodin teoretické výuky a 16 hodin praktické výuky:
+-----------------------------------------------------------+-------------------+
|Obsah kursu:                                               |Rozsah kursu:      |
+-----------------------------------------------------------+-------------------+
        |1. Účel a specifikace používání toxických přípravků        |                   |
|   v ochranné speciální dezinfekci, dezinsekci a deratizaci|2 hodiny           |
+-----------------------------------------------------------+-------------------+
|2. Toxické přípravky pro dezinfekci a metody jejich použití|12 hodin a 3 hodiny|
|                                                           |praktické výuky    |
+-----------------------------------------------------------+-------------------+
|3. Toxické přípravky pro dezinsekci a metody jejich použití|12 hodin a 3 hodiny|
|                                                           |praktické výuky    |
+-----------------------------------------------------------+-------------------+
|4. Metody a způsoby použití plynných jedovatých přípravků  |25 hodin a 6 hodin |
|   v dezinsekci                                            |praktické výuky    |
+-----------------------------------------------------------+-------------------+
|5. Metody a způsoby použití inertních plynů jako řízených  |5 hodin a 2 hodiny |
|   atmosfér v dezinfekci, dezinsekci a deratizaci          |praktické výuky    |
+-----------------------------------------------------------+-------------------+
|6. Toxické látky v deratizaci, příprava nástrah            |10 hodin a 5 hodin |
|                                                           |praktické výuky    |
+-----------------------------------------------------------+-------------------+
|7. Zásady bezpečnosti práce a hygieny                      |7 hodin            |
+-----------------------------------------------------------+-------------------+
|8. První pomoci při otravách, poleptání a úrazech          |7 hodin            |
+-----------------------------------------------------------+-------------------+
 
Příloha 2
zrušena
 
Příloha 3
Rozsah znalostí nutných k ochraně veřejného zdraví při výkonu činnosti epidemiologicky závažné
1. Znalosti nutné k ochraně veřejného zdraví z hlediska prevence alimentárních nákaz u osob vykonávajících pracovní činnosti při výrobě a oběhu potravin a ve stravovacích službách jsou:
a) požadavky na zdravotní stav osob vykonávajících příslušnou činnost,
b) zásady osobní hygieny při práci,
c) zásady hygienicky nezávadného čištění a dezinfekce, technologie výroby, hygienicky nezávadný režim přepravy, skladování a uvádění do oběhu epidemiologicky rizikových výrobků,
d) alimentární nákazy a otravy z potravin (základní znalosti o jejich epidemiologii a zásadách předcházení jejich vzniku a šíření),
e) speciální hygienická problematika podle příslušné pracovní činnosti.
2. Znalosti nutné k ochraně veřejného zdraví z hlediska prevence raných kožních a pohlavních nákaz u osob vykonávajících pracovní činnosti při kterých přicházejí do styku s tělem zákazníka, dále osob činných v provozovnách masérských, regeneračních a rekondičních služeb, v provozovnách kadeřnictví, pedikúry, manikúry, kosmetické péče a výrobě kosmetických prostředků, jsou:
a) požadavky na zdraví osob vykonávajících příslušnou činnost,
b) základní hygienické zásady při práci,
c) základy dezinfekce a sterilizace,
d) rané a kožní nákazy (základní znalosti o jejich epidemiologii a prevenci),
e) zacházení s prádlem a jeho ukládání,
f) pohlavní nákazy (základní znalosti o jejich epidemiologii a prevenci),
g) speciální hygienická problematika podle pracovní činnosti v rozsahu provozního řádu.
3. Znalosti nutné k ochraně veřejného zdraví z hlediska prevence nemocí způsobených vodou u osob přicházejících při pracovních činnostech v úpravnách vod a při provozování vodovodů do přímého styku s vodou jsou:
a) požadavky na zdravotní stav osob vykonávajících příslušnou činnost,
b) zásady osobní hygieny při práci,
c) zásady hygienicky nezávadné obsluhy a údržby vodárenských zařízení,
d)
1. základní znalosti o příčinách, epidemiologii a zásadách předcházení vzniku a šíření nákaz, na kterých se může podílet voda,
2. základní znalosti o příčinách otravy z vody,
e) speciální hygienická problematika podle pracovní činnosti v rozsahu provozního řádu úpravny vody nebo vodovodu.
 
Příloha 4
Znalosti nutné ke zkoušce odborné způsobilosti k získání autorizace pro hodnocení zdravotních rizik
A. Obecné znalosti o zásadách hodnocení zdravotních rizik:
1. Základy systému hodnocení zdravotních rizik a jeho návaznost na epidemiologii.
2. Nebezpečné vlastnosti hluku a vztah expozice a biologického účinku.
3. Nebezpečné vlastnosti neionizujícího záření a vztah expozice a biologického účinku.
4. Nebezpečné vlastnosti chemických látek a prachu.
5. Nebezpečné vlastnosti biologických agens a vztah expozice a biologického účinku.
6. Identifikace nebezpečnosti a vybrané kapitoly z toxikologie, tj. reprodukční a vývojová toxicita, neurotoxicita, genotoxicita, karcinogenita, alergická hypersenzitivita, hepatotoxicita, nefrotoxicita, imunotoxicita, lokální a systémové účinky, akutní a chronické účinky látek.
7. Vztah dávky (expozice) a účinku (odezvy) chemických látek.
8. Odhad expozice biologickým agens v prostředí, charakterizace zdravotních rizik.
9. Odhad expozice hluku v životním prostředí a vnitřním prostředí, charakterizace zdravotních rizik.
10. Odhad expozice neionizujícímu záření v životním prostředí a vnitřním prostředí, charakterizace zdravotních rizik.
11. Odhad expozice chemickým látkám v ovzduší a půdě, charakterizace zdravotních rizik.
12. Odhad expozice chemickým a biologickým agens ve vodách, charakterizace zdravotních rizik.
13. Odhad expozice chemickým látkám z výrobků a materiálů, charakterizace zdravotních rizik.
14. Odhad expozice chemickým a biologickým agens z potravin a pokrmů, charakterizace zdravotních rizik.
15. Odhad expozice vyšetřením biomarkerů.
16. Odhad expozice a zdravotních rizik z pracovního prostředí.
17. Vybrané statistické metody, modelování dat, expoziční modely používané v hodnocení zdravotních rizik.
18. Vztah laboratorních dat na hodnocení expozice.
19. Zásady pro popis a charakterizaci zdravotního rizika.
B. Obecné znalosti metod hodnocení zdravotních rizik.
1. Identifikace nebezpečnosti agens - základní nebezpečné vlastnosti a nepříznivé účinky fyzikálních, chemických a biologických agens.
2. Posouzení vztahu mezi dávkou a odezvou - stanovení vztahu mezi expozicí a projevem anebo intenzitou účinku.
3. Odhad expozice - posouzení zdrojů nebezpečných agens, expozičních cest a míst interakce s organismem, stanovení veličin popisujících expozice nebo dávky, u chemických látek jejich osud v organismu, jejich přeměny a vylučování; popis exponované populace.
4. Charakterizace zdravotního rizika - odhad výskytu a intenzity nepříznivých účinků agens, které se mohou projevit v populaci osob v důsledku skutečné nebo předpokládané expozice, a který zahrnuje kvantitativní odhad nebo hodnocení zdravotního rizika.
5. Posuzování vlivu na veřejné zdraví, negativní a pozitivní vlivy, vliv socioekonomických faktorů, vnímání zdravotních rizik a komunikace v oblasti zdravotních rizik.
 
Příloha 5
A. Vzor osvědčení o odborné způsobilosti podle § 58 odst. 1 zákona o ochraně veřejného zdraví
 
Označení orgánu ochrany veřejného zdraví

č. j. : ................................

V ................... dne .............

                                                Osvědčení
o odborné způsobilosti k výkonu speciální ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace s výjimkou speciální 
ochranné dezinfekce prováděné poskytovatelem zdravotních služeb v jeho objektech, jakož i speciální 
ochrannou dezinfekci, dezinsekci a deratizaci v potravinářských nebo zemědělských provozech podle 
§ 58 odst. 1 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, 
ve znění pozdějších předpisů

Jméno, popřípadě jména, příjmení a akademický titul  .................................................

Datum narození  ......................................................................................

Adresa místa trvalého pobytu, popřípadě bydliště, nemá-li osoba trvalý pobyt na území České republiky 
......................................................................................................

Datum úspěšného složení zkoušky ......................................................................

Platnost osvědčení do ................................................................................

                           Razítko a podpis orgánu ochrany veřejného zdraví
B. Vzor osvědčení o odborné způsobilosti podle § 58 odst. 2 zákona o ochraně veřejného zdraví
 
Označení orgánu ochrany veřejného zdraví

č. j. : ................................

V ................... dne .............

                                                Osvědčení
o odborné způsobilosti k výkonu speciální ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace v potravinářských 
nebo zemědělských provozech, podle § 58 odst. 2 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o 
změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů

Jméno, popřípadě jména, příjmení a akademický titul  ....................................................

Datum narození  .........................................................................................

Adresa místa trvalého pobytu, popřípadě bydliště, nemá-li osoba trvalý pobyt na území České republiky
 ........................................................................................................

Datum úspěšného složení zkoušky .........................................................................

Platnost osvědčení do ...................................................................................


                         Razítko a podpis orgánu ochrany veřejného zdraví
C. Vzor osvědčení o odborné způsobilosti podle § 58 odst. 3 zákona o ochraně veřejného zdraví
 
Označení orgánu ochrany veřejného zdraví
č. j. : ................................

V ................... dne .............

                                                Osvědčení
o odborné způsobilosti k výkonu speciální ochranné dezinfekce, dezinsekce a deratizace, při které se 
používají nebezpečné chemické látky a chemické směsi klasifikované jako vysoce toxické nebo toxické 
podle § 58 odst. 3 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících 
zákonů, ve znění pozdějších předpisů

Jméno, popřípadě jména, příjmení a akademický  titul  ...................................................

Datum  narození  ........................................................................................

Adresa místa trvalého pobytu, popřípadě bydliště, nemá-li osoba trvalý pobyt na území         České republiky 
.........................................................................................................

Datum úspěšného složení zkoušky .........................................................................

Platnost osvědčení do ...................................................................................


                      Razítko a podpis orgánu ochrany veřejného zdraví
 
Příloha 6
Vzor osvědčení o autorizaci podle § 83e odst. 1 zákona o ochraně veřejného zdraví
Označení autorizující osoby

č. j.: ....................

                                                Osvědčení 
                                o autorizaci k hodnocení zdravotních rizik
         podle § 83e odst. 1 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých 
                            souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů

Registrační číslo osvědčení ..............................................................................

Jméno, příp. jména, příjmení, akademický titul  ..........................................................

Datum narození  ..........................................................................................

Adresa místa trvalého pobytu, popřípadě bydliště, nemá-li osoba trvalý pobyt na území České republiky  
..........................................................................................................

Předmět autorizace .......................................................................................

Platnost osvědčení do ....................................................................................

V ......................... dne ................................


                               Razítko a podpis autorizující osoby
Vybraná ustanovení novel
Čl.II vyhlášky č. 472/2006 Sb.
Přechodné ustanovení
Osvědčení vydaná přede dnem nabytí účinnosti této vyhlášky se považují za osvědčení vydaná podle této vyhlášky.
1) § 82 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 274/2003 Sb. a zákona č. 392/2005 Sb.
2) § 19 zákona č. 258/2000 Sb.