Důvodová zpráva k zákonu č. 145/2017 Sb., změna zákona o pojistném ne veřejné zdravotní pojištění

I----------------------------------------------------------------------------I I I I Návrh zákona, kterým se mění zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné I I zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů I I-------------------------------------I--------------------------------------I I I I I I I I Ministerstvo zdravotnictví I 1. 1. 2017 I I-------------------------------------I--------------------------------------I I NE I I----------------------------------------------------------------------------I I I I----------------------------------------------------------------------------I I Cílem návrhu je upravit stávající systém přerozdělování pojistného na I I veřejné zdravotní pojištění. V současnosti se pojistné přerozděluje pouze I I podle věku a pohlaví, tento systém ale není schopen dostatečně přesně I I zohledňovat skutečnou nákladnost pojištěnců. Proto se navrhuje zohlednit I I mimo věku a pohlaví také ty chronické nemoci, které jsou spojeny s vyšší I I spotřebou léčivých přípravků. I I----------------------------------------------------------------------------I I I I----------------------------------------------------------------------------I I ANO I I----------------------------------------------------------------------------I I I I I I Návrh předpokládá dopady na státní rozpočet ve výši 900 tisíc Kč ročně. I I Tyto náklady budou vynaloženy na dva nové pracovníky v platové třídě 13, I I kteří budou na Ministerstvu zdravotnictví spravovat nový systém I I přerozdělování pojistného na veřejné zdravotní pojištění. Ministerstvo I I zdravotnictví pokryje tyto náklady z již rozpočtovaných prostředků a v I I rámci limitu počtu funkčních míst. I I I I I I Návrh předpokládá dopady na rozpočty zdravotních pojišťoven. V závislosti I I na struktuře a nemocnosti pojistného kmene pojišťoven se očekávají změny I I na příjmové stránce jednotlivých pojišťoven v řádu stovek milionů korun I I ročně. Dopad navrhovaných změn byl ověřován na úplných datech o systému I I veřejného zdravotního pojištění z minulých let. Provedené simulace I I konzistentně potvrzovaly dopady na rozpočty zdravotních pojišťoven ve výše I I uvedeném řádu. I I----------------------------------------------------------------------------I I NE I I----------------------------------------------------------------------------I I Nepředpokládají se žádné dopady na podnikatelské subjekty. I I----------------------------------------------------------------------------I I NE I I----------------------------------------------------------------------------I I Nepředpokládají se žádné dopady na územní samosprávné celky. I I----------------------------------------------------------------------------I I ANO I I----------------------------------------------------------------------------I I Návrh se ve svém důsledku pozitivně projeví na situaci chronicky nemocných I I pojištěnců. Při současném modelu přerozdělování jsou chronicky nemocní I I pojištěnci pro zdravotní pojišťovny v průměru výrazně ztrátoví, což vede k I I motivaci zdravotních pojišťoven k přednostnímu získávání a udržení I I zdravých pojištěnců. Při zavedení nového modelu přerozdělování pojistného I I na veřejné zdravotní pojištění se tato situace změní. Díky zohlednění I I chronických nemocí v přerozdělování budou chronicky nemocní pojištěnci pro I I pojišťovny v průměru finančně neutrální, protože částka přidělená I I zdravotní pojišťovně na jednotlivého chronicky nemocného pojištěnce bude I I odpovídat průměru nákladů na léčbu chronicky nemocných trpících danou I I chronickou nemocí. Zdravotním pojišťovnám se poté již nevyplatí I I upřednostňovat zdravé pojištěnce před chronicky nemocnými. Naopak budou I I moci bez (v současnosti přítomného) ekonomického rizika poskytovat I I chronicky nemocným pojištěncům preventivní služby, které pomohou snižovat I I náklady na zdravotní služby poskytované těmto pojištěncům. I I----------------------------------------------------------------------------I I NE I I----------------------------------------------------------------------------I I Nepředpokládají se žádné dopady na životní prostředí. I I----------------------------------------------------------------------------I

Návrh zákona, kterým se mění zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů

Navrhovaná úprava řeší nedostatky v mechanismu, kterým se mezi zdravotní pojišťovny přerozděluje souhrn vybraných prostředků pojistného na veřejné zdravotní pojištění. Současný mechanismus (předběžného) přerozdělení těchto prostředků bere v úvahu pouze demografické ukazatele, a to věk a pohlaví pojištěnců. Jsou tak pominuty další faktory, které významně ovlivňují výdaje zdravotních pojišťoven na jednotlivé pojištěnce, jako chronické nemoci pojištěnců, jejich socio-ekonomický nebo regionální příslušnost.

Současný způsob přerozdělení založený pouze na demografických ukazatelích je charakteristický nízkou prediktivní silou ve vztahu ke skutečným nákladům pojišťoven na jednotlivé pojištěnce, tzn. s jeho využitím nelze tyto náklady s uspokojivou přesností předpovídat. přerozdělení prostředků, které má svůj základ v takto nepřesném modelu, tedy také dostatečně neodpovídá pozdějším skutečným nákladům pojišťoven na jimi spravované pojištěnce. To v praxi znamená, že, zaměříme-li se na jednotlivé pojištěnce, existují významné rozdíly mezi tím, kolik zdravotní pojišťovna na tyto pojištěnce dostává z přerozdělování, a kolik poté vynakládá na zdravotní služby jim poskytované.

Problém uspokojivě neřeší ani dodatečné zohlednění nákladů na nákladné pojištěnce. Přerozdělování podle nákladných hrazených služeb totiž bere v potaz výhradně skutečné výdaje zdravotních pojišťoven, a to bez ohledu na zdravotní stav pojištěnce, efektivitu vynaložení prostředků nebo jiné skutečnosti.

Stávající právní úprava neodpovídá požadavku spravedlivosti přerozdělování. Zejména je nedostatkem úpravy, že nezajišťuje dostatečnou rovnováhu prostředků, které jsou zdravotním pojišťovnám přerozdělením přiděleny, s prostředky, které tyto pojišťovny vynakládají na zdravotní péči svých pojištěnců.

Problém nelze řešit rovnoměrným zastoupením různě nákladných pojištěnců u zdravotních pojišťoven. Aby takové řešení možné bylo, muselo by dojít nejen ke změně systému přerozdělování, ale také k zásadní reformě celého systému financování zdravotních služeb v České republice. Především by muselo dojít ke zrušení jednoho ze základních pilířů veřejného zdravotního pojištění, jak nyní funguje v České republice, a to pravidla umožňujícího pojištěncům svobodnou volbu zdravotní pojišťovny. Bez vyloučení svobodné volby zdravotní pojišťovny nelze zajistit, aby zastoupení různě nákladných pojištěnců bylo u zdravotních pojišťoven rovnoměrné. Zrušení volby zdravotní pojišťovny by ale fakticky vyloučilo konkurenční soutěž mezi zdravotními pojišťovnami. Tím by odpadl klíčový důvod jejich existence a ta by se tak stala . Spolu se zrušením zdravotních pojišťoven by ztratil smysl i systém přerozdělování, protože všechno vybrané pojistné by směřovalo jediné zbývající zdravotní pojišťovně. Taková úprava systému ale není cílem ani smyslem této novely a nevyplývá ani z Programového prohlášení vlády, předkladatel tedy toto řešení problému při koncipování novely dále nezvažoval.

Z pohledu schopnosti předpovídat výdaje zdravotních pojišťoven hraje mezi výše zmíněnými nezahrnutými faktory klíčovou roli existence chronických chorob u pojištěnců.

Současný systém přerozdělování má za následek, že jsou náklady na léčbu chronicky nemocných v každé věkové skupině rozpočítávány mezi všechny pojištěnce v této věkové skupině, tedy i pojištěnce, kteří chronickou nemocí netrpí. Protože je část nákladů chronicky nemocných rozpočítávána mezi zdravé pojištěnce, je navýšen objem prostředků, které zdravotní pojišťovna dostává na zdravé pojištěnce (oproti jejich nákladům) a naopak snížen objem prostředků, které dostává na chronicky nemocné (oproti nákladům na jim poskytované služby).

Zdravotní pojišťovny, u nichž se vyskytuje větší množství chronicky nemocných pojištěnců, než by odpovídalo demografické struktuře jejich pojistného kmene, jsou proto nespravedlivě postiženy nadměrnými výdaji za zdravotní péči za chronické pojištěnce, a to aniž by jim byl tento faktor systémem přerozdělení odpovídajícím způsobem kompenzován. Důsledkem je, že zdravotní pojišťovny jsou motivovány k získávání zdravých pojištěnců, kteří jsou pro ně ziskoví, a naopak chronicky nemocní pojištěnci se jim ekonomicky nevyplatí.

V případě zdravotních pojišťoven pak nekompenzované náklady na služby poskytované chronicky nemocným pojištěncům mohou v krajním případě (v případě, že by jediná zdravotní pojišťovna měla z jakéhokoliv důvodu proporčně k ostatním pojišťovnám velmi vysoký podíl chronicky nemocných pojištěnců) pojišťovnu finančně destabilizovat, protože mohou způsobit nepoměr mezi jejími příjmy a výdaji, a to aniž by byla na vině chybná manažerská rozhodnutí vedení této zdravotní pojišťovny. Tím je nepřímo oslabován rovněž princip rovné hospodářské soutěže.

Vzniklý stav je nepříznivý také pro chronickou nemocí postižené pojištěnce. U těch je oslabována motivace pojišťoven k jejich získávání a udržení, což může vyústit až v poskytování méně kvalitního klientského servisu, a to v podobě neexistence vhodných preventivních programů hrazených z fondu prevence.

V neposlední řadě potřebu „spravedlivého modelu přerozdělení“ reflektuje i Programové prohlášení vlády. Pojem „spravedlivého modelu přerozdělení“ je přitom třeba vykládat právě jako zajištění rovnováhy prostředků skutečně zdravotními pojišťovnami vynaložených na zdravotní služby poskytované jejich pojištěncům vůči prostředkům, které pojišťovny obdrží v rámci přerozdělení. Je zřejmé, že aby model mohl podmínku spravedlivosti naplňovat, musí brát v úvahu i rozdílnou situaci pojištěnců. Nízká prediktivní síla současného čistě demografického modelu svědčí o tom, že demografický model není schopen vládou deklarovaný požadavek spravedlivého modelu přerozdělení v dostatečné míře zajistit.

Aby byl úvod kompletní, je třeba zdůvodnit, proč by přerozdělování mělo brát ohled právě na chronické nemoci pojištěnců a nikoliv na jiné jejich zdravotní obtíže. Tyto jiné zdravotní obtíže (souhrnně je lze označit jako „akutní stavy“) se totiž vyznačují vysokou nepředvídatelností, výraznou proměnlivostí a bývají pouze dočasného charakteru. Akutní stavy není možné spolehlivě předvídat, naopak čerpání péče v souvislosti s chronickou nemocí bývá konstantní a pro dlouhodobou až trvalou povahu těchto onemocnění také velmi snadno předvídatelné.

U chronických nemocí je ovšem situace opačná. Onemocnění buď nelze zcela vyléčit, nebo alespoň má dlouhodobější povahu, často navíc bez možnosti jeho vyléčení zásadně urychlit. Cílem poskytování zdravotních služeb tak zpravidla nebývá onemocnění co nejrychleji potlačit, ale spíš pojištěnce stabilizovat natolik, že se postup choroby zpomalí nebo zastaví a zdravotní stav pojištěnce se dále nezhoršuje. Pokud se toto podaří, pojištěnec zpravidla též nepotřebuje ani akutní lékařskou péči, či ji potřebuje v nižší míře. Takto stabilizovaný stav chronicky nemocného pojištěnce představuje pro zdravotní pojišťovnu významný finanční stimul, stejně, jako úplné vyléčení pojištěnce u tzv. akutních stavů. Snižuje totiž výši prostředků, které je nutné na tohoto pojištěnce vynakládat.

Základ právní úpravy mechanismu přerozdělení pojistného z veřejného zdravotního pojištění je dán v části třetí zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 592/1992 Sb.“), zejména v § 20, 21 a 21a, a v prováděcí vyhlášce k těmto ustanovením č. 644/2004 Sb., o pravidlech hospodaření se zvláštním účtem všeobecného zdravotního pojištění, průměrných nákladech a o jednacím řádu Dozorčího orgánu (dále jen „vyhláška č. 644/2004 Sb.“).

V § 20 a 21 zákona najdeme základní úpravu mechanismu přerozdělení. Zákon zde především stanoví výpočet tzv. nákladových indexů příslušných pojištěncům v jednotlivých demografickýc